۱ تعویض مفصل زانو

هدف از جراحی تعویض مفصل زانو چیست ؟

در مواقعی که به علت آسیب های زانو این مفصل تخریب شده است، دردهای شدیدی در آن ایجاد میشود که ممکن است فرد را حتی از فعالیت های ساده ای نظیر بالا رفتن از پله و یا راه رفتن دور کند. درد حتی ممکن است در هنگام نشستن و خوابیدن هم وجود داشته باشد.

اگر استفاده از دارو، تغییر سطح فعالیت های روزمره زندگی و استفاده از عصا هم نتواند کمکی به کاهش مشکلات بیمار بکند معمولاً آخرین اقدام تعویض مفصل زانو است. تعویض سطوح مفصلی میتواند مشکل درد زانو و تغییر شکل آنرا حل کند و بیمار را به فعالیت های روزمره برگرداند.

اولین تعویض مفصل زانو در سال ۱۹۶۸ انجام شد. بعد از آن بتدریج تکنیک های عمل جراحی بهتر شده و مفاصل مصنوعی بهتری هم ساخته شد. امروزه هر سال بیش از یک میلیون تعویض مفصل زانو در دنیا انجام میشود.

مهمترین هدف تعویض مفصل زانو از بین بردن دردی است که در زانو براثر ساییدگی وآرتروز ، روماتیسم و یا تخریب سطح مفصلی ایجاد شده است.

بدست آوردن دامنه حرکتی مطلوب در مفصل زانو و اصلاح تغییر شکل های ایجاد شده در زانو از دیگر علل بکار گیری مفصل مصنوعی زانو است.

وقتی غضروف مفصلی زانو به هر علتی تخریب میشود حرکت مفصل دردناک شده و مفصل دچار خشکی و محدودیت حرکتی میشود. در این وضعیت میتوان با تعویض سطوح مفصلی حرکات مفصل را بهتر کرده و درد را از بین برد. عمل جراحی تعویض مفصل زانو یکی از موفق ترین اعمال جراحی است. در غالب اوقات مفصل مصنوعی زانو بیش از ۲۰ سال عمر میکند.

 ارتباط تعویض مفصل زانو باسن

عمل جراحی تعویض مفصل زانو بیشتر در افراد مسن و میانسال انجام میشود ولی امروزه با بکارگیری مفاصل مصنوعی بهتر و تکنیک های جراحی جدیدتر میتوان در سنین جوانی و حتی نوجوانی هم این عمل را انجام داد.

سن بیمار، وزن وی و یا جنسیت او عامل تعیین کننده در تصمیم گیری برای انجام جراحی نیست و مهمترین عامل در تصمیم گیری شدت درد بیمار و ناتوانی است که این درد برای زندگی بیمار ایجاد کرده است.

البنه باید این نکته را در نظر داشت که در افراد چاق احتمال عفونت بعد از جراحی ۳ برابر و احتمال لق شدن مفصل ۱.۵ برابر افراد معمولی است.

گرچه ممکن است اینطور به نظر برسد که انجام جراحی تعویض مفصل زانو در سنین پایین فرد را مجبور میکند تا در سنین بالاتر یک بار دیگر مفصل را جایگرین کند ولی مطالعات نشان داده است که هرچه این عمل جراحی زودتر انجام شود نتیجه آن در از بین بردن درد و خشکی مفصل بهتر خواهد بود.

چه بیماری هایی منجر به تعویض مفصل زانو می شود ؟

علت اصلی انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو درد و خشکی این مفصل است. شایعترین بیماری هایی که موجب درد و خشکی مفصل زانو شده و بدنبال ابتلا به آنها بیمار نیاز به انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو پیدا میکند عبارتند از:

۱ – آرتروز یا استئوآرتریت : آرتروز معمولاً در سنین بالاتر از ۵۰ سالگی بروز میکند. در این بیماری غضروف مفصل کم کم از بین میرود. در نتیجه استخوان های بدون غضروف روی یکدیگر سائیده میشوند که نتیجه آن درد و محدودیت حرکت است .

۲ – آرتریت روماتوئید : در آرتریت روماتویید لایه سینوویال ( که سطح داخلی کپسول مفصلی را پوشانده و مسئول ترش مایع سینوویال است) رشد کرده و ملتهب میشود و مایع زیادی ترشح میکند. این التهاب بتدریج موجب آسیب و صدمه به غضروف مفصلی شده که نتیجه آن درد و محدودیت حرکتی است .

۳ – ضربات زانو : گاهی اوقات ضربات شدید به زانو میتوانند به علت بد جوش خوردن محل شکستگی یا آسیب شدید به لیگامان های زانو موجب خراب شدن آن شوند. این ضایعات میتوانند بتدریج به غضروف مفصل صدمه زده و موجب درد و محدودیت حرکت گردند .

برای انجام جراحی تعویض مفصل زانو پزشک جراح با برش هایی که در سطح پایینی استخوان ران و سطح بالایی استخوان تیبیا (درشت نی) میدهد باقیمانده غضروف مفصلی و مقدار کمی از استخوان را از این نواحی برمیدارد سپس قطعات فلزی را بجای آنها قرار داده و آنها را با ماده خاصی به نام سیمان استخوانی به بستر استخوان محکم میکند. سپس یک قطعه پلاستیکی از جنس پلی اتیلن محکم را در بین این دو قطعه فلزی قرار میدهد.

بدین ترتیب استخوان های ران و درشت نی میتوانند به راحتی و بدون درد بر روی هم حرکت کنند. جراح در حین تعویض مفصل زانو برش های استخوانی را به نحوی انجام میدهد که تغییر شکل و انحراف زانو هم تصحیح شود.

چه موقع باید نسبت به جراحی تعویض مفصل تصمیم گرفت ؟

در مواردی که مفصل زانو دچار تخریب زیادی شده باشد معمولا آخرین راه رهایی از درد ناشی از آن انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو است.  تصمیم گیری برای جراحی تعویض مفصل فقط به عهده پزشک ارتوپد نیست. این یک تصمیم جمعی است که در آن خود بیمار و خانواده وی نیز باید دخالت کنند.

در شرایط زیر ممکن است تعویض مفصل زانو بتواند به بیمار کمک کند :  

۱ – درد شدید مفصل زانو بطوریکه فعالیت های روزمره مثل راه رفتن، بالا رفتن از پله و نشستن و بلند شدن از روی صندلی را هم محدود میکند.

۲ – درد متوسط یا شدید زانو حتی در موقع استراحت .

۳ – درد زانو همراه با تغییر شکل و انحراف زانو

۴ –  درد زانو همراه با خشکی در حرکت مفصل

۵ – درد با استفاده از داروهای ضد التهابی کاهش نمیابد

۶ – تحمل نکردن داروی مسکن و یا ایجاد عوارض با مصرف آنها

۷ – عدم بهبودی زانو با جراحی های دیگر

چه انتظاراتی بعد از جراحی تعویض مفصل باید داشته باشیم ؟

 نکته بسیار مهم اینست که قبل از عمل جراحی بیمار باید بداند که این عمل چه فوایدی برای او دارد و چه مشکلاتی را نمیتواند حل کند و چه مشکلاتی را میتواند برای وی بوجود آورد.

بیش از ۹۰ درصد افراد بعد از تعویض مفصل زانو دردشان بطور محسوسی کاهش پیدا کرده و بهتر میتوانند فعالیت های روزمره را انجام دهند. البته این عمل جراحی هیچوقت نمیتواند زانوی شما را کاملاً مثل یک زانوی سالم کند. بعد از جراحی میتوانید فعالیت هایی هایی مثل راه رفتن، شنا، دوچرخه سواری، رانندگی، بالا رفتن از پله یا سربالایی را انجام دهید.

فعالیت هایی مثل راه رفتن تند، بالا رفتن از تپه و کوه، اسکی، تنیس، بلند کردن اشیاء با وزن بیش از ۲۵ کیلوگرم برای مفصل مصنوعی زیاد مناسب نیستند و فعالیت هایی مانند دویدن، جهیدن و ورزش های ضربه ای برای مفصل مصنوعی بسیار خطرناک هستند.

حتی اگر تمام نکات را برای یک مرقبت خوب از مفصل مصنوعی رعایت کنیم بعد از مدتی قسمت پلاستیکی مفصل کم کم سائیده میشود. مسلماً فعالیت های بدنی زیاد و یا وزن زیاد این روند را سرعت میدهد .

عمل جراحی تعویض مفصل زانو چگونه انجام میشود ؟

در عمل تعویض مفصل زانو قسمتی از استخوان و غضروف پایین ترین بخش استخوان ران و بالاترین بخش استخوان ساق و قسمت پشتی استخوان کشکک خارج شده و به جای آنها مفصل مصنوعی که قسمت هایی از آن فلز و قسمتی دیگر نوعی پلاستیک بسیار مقاوم است.

منیسک و بعضی لیگامان های زانو نیز خارج میشوند. اتصال بخش های فلزی مفصل مصنوعی به استخوان های باقیمانده ران و ساق و کشکک معمولا با استفاده از ماده ای به نام سیمان استخوانی انجام میشود. البته مفاصل مصنوعی زانو از نوع بدون سیمان هم وجود دارند.

برای انجام عمل جراحی تعویض مفصل زانو پزشک جراح ابتدا یک شکاف پوستی در جلو مفصل زانو ایجاد کرده و پس از کنار زدن پوست و بافت های زیر پوستی استخوان کشکک را به کنار میزند تا استخوان های ران و درشت نی مشخص شوند.

وی ابتدا با استفاده از اره های برقی مخصوص برش هایی را در انتهای پایینی استخوان ران ایجاد میکند. با این برش ها غضروف مفصلی در این ناحیه کاملا برداشته شده و انتهای پایینی استخوان ران آماده پذیرش مفصل مصنوعی میشود.

جراح سپس یک قطعه فلزی را با استفاده از سیمان استخوانی به این ناحیه برش داده شده میچسباند.

در قسمت بالایی استخوان تیبیا یا درشت نی هم همین مراحل تکرار میشود. یعنی برشی در بالای این استخوان داده شده و سپس یک قطعه فلزی با استفاده از سیمان استخوانی در بالای استخوان درشت نی چسبانده میشود.

در مرحله آخر یک قطعه پلاستیکی از جنس پلی اتیلن مقاوم در بین این دو قطعه فلزی قرار میگیرد.

در بعضی موارد سطح پشتی استخوان کشکک هم برش داده شده و یک قطعه پلاستیکی به آن ناحیه چسبانده میشود.

مشاهده میشود که با استفاده از عمل جراحی تعویض مفصل زانو سعی میشود تا سطوحی که بر روی هم حرکت میکنند تعویض شده و با قسمت های مصنوعی و مقاوم تعویض گردند.

بر خلاف مفاصل مصنوعی ران که امروزه اکثرا از نوع بدون سیمان آنها استفاده میشود اکثر مفاصل مصنوعی زانو را امروزه با سیمان به استخوان میچسبانند.

 آیا یک مفصل مصنوعی زانو برای همیشه درست کار خواهد کرد؟

 مفاصل مصنوعی زانو معمولا سال های زیادی برای بیمار کار کرده و موجب میشوند تا بیمار بتواند از یک زندگی فعال و پرتحرک لذت ببرد. با این حال مفاصل مصنوعی هم مانند هر ساختار دیگری میتواند بتدریج فرسوده شود. مهمترین مکانیسم فرسودگی این مفاصل مصنوعی لق شدن آنها در استخوان است.

در حین راه رفتن با هر باری که پا به زمین میرسد نیرویی به استخوان های زانو وارد میشود. این نیرو به محل اتصال مفصل مصنوعی و استخوان های اطرافش هم وارد میشود.

اگر مقدار این نیرو زیاد باشد به مرور زمان موجب میشود اتصال بین استخوان و سیمان و در نتیجه اتصال استخوان و مفصل مصنوعی سست شود. در این صورت مفصل مصنوعی لق شده و این لقی موجب درد و ناپایداری و مشکلات دیگر در مفصل میشود.

همچنین به مرور زمان بر اثر فشارهایی که به پلاستیک کارگذاشته شده در مفصل مصنوعی وارد میشود ذرات میکروسکوپی ریزی از آن کنده میشود.

این ذرات توسط گلبول های سفید بدن خورده میشوند تا از بدن خارج شوند ولی متاسفانه در این روند، گلبول های سفید برای مبارزه بیشتر با این ذرات از خود مواد سمی ترشح میکنند که همین مواد به مرور زمان موجب خورده شدن و جذب استخوان اطراف مفصل مصنوعی توسط بدن میشوند. جذب استخوان موجب میشود تا اتصال آن به مفصل مصنوعی هم سست شود.

 ۲  جراحی جایگزین لگن :

در عمل جراحی تعویض مفصل لگن پزشک جراح سر استخوان ران را که خراب شده است از بدن بیمار خارج کرده و آنرا با یک کره فلزی جایگزین میکند.

اتصال این سر فلزی به باقیمانده استخوان ران با یک زائده به نام دسته Stem است که به سر فلزی متصل شده و پزشک جراح با قرار دادن دسته به داخل کانال مرکزی استخوان ران سر مصنوعی را در محل خود محکم میکند.

جراح ارتوپد سپس سطح داخلی حفره استابولوم در ناحیه لگن را که خراب شده است با ابزار های خاصی میتراشد. با این کار غضروف های خراب شده و استخوان های اضافه از داخل حفره استابولوم خارج شده و حفره به شکل یک نیمکره کامل درمیاید.

 

سپس یک کاسه فلزی به شکل نیمکره در داخل حفره آماده شده گذاشته شده و در داخل آن یک کاسه پلاستیکی از جنس پلی اتیلین گذاشته میشود.

در بعضی موارد ممکن است کاسه پلاستیکی بدون کاسه فلزی و تنها توسط یک چسب مخصوص به داخل حفره استابولوم چسبانده شود. به آن چسب، سیمان استخوانی Bone cement میگویند.

سر فلزی در داخل کاسه پلاستیکی قرار داده میشود تا بتواند در جهات مختلف در درون آن حرکت کند.

همانطور که مفصل طبیعی انسان عمر ابدی ندارد مفصل مصنوعی لگن هم همینطور است. این مفاصل مصنوعی ممکن است بعد از مدتی در داخل استخوان شل شوند.

ممکن است دچار خوردگی شوند و یا ممکن است استخوان بدن در اطراف آنها خورده شود. اینکه این اتفاق چه مدت بعد از انجام عمل جراحی تعویض مفصل لگن میفتد در همه بیماران یکسان نیست.

در غالب افراد عمل شده، مفصل مصنوعی لگن تا آخر عمر وی کار کرده و عمل جراحی تعویض مفصل لگن فقط یک بار در تمام طول عمر وی انجام میشود.

البته در بعضی بیماران ممکن است به عللی نیاز باشد تا مفصل مصنوعی یک بار دیگر و یا حتی بیش از یک بار تعویض  گردد.

مفاصل مصنوعی لگن در صورتیکه به درستی کارگذاشته شوند معمولا بیش از ۲۵-۲۰ سال عمر میکنند ولی این مدت میتواند بیشتر و یا گاهی کمتر از این هم بشود .

 

تعویض مفصل لگن چه فایده ای دارد ؟

بیمارانی که تصمیم به عمل جراحی تعویض مفصل لگن میگیرند عمدتا کسانی هستند که به علت خراب شدن مفصل ران در این ناحیه درد دارند. این درد مانع از انجام کارهای روزانه شده و لذت یک زندگی خوب و سالم را از بیمار میگیرد.

قبل از انجام عمل جراحی تعویض مفصل لگن بسیاری از بیماران از خود میپرسند این نوع جراحی چه کمکی میتواند به من بکند و بعد ار جراحی چه تغییری در زندگی من رخ میدهد.

عمل جراحی تعویض مفصل لگن میتواند بر روی مشکلات زیر تاثیر گذار باشد.

۱ درد مفصل ران :

وقتی مفصل ران در ناحیه لگن خراب میشود بیمار دچار درد در این مفصل میشود. به علت ساییده شدن سطوح ناهموار سر استخوان ران و حفره استابولوم پایانه های حس درد در مفصل تحریک شده و بیمار احساس درد میکند.

این حس درد موجب میشود تا بیمار سعی کند مفصل ران خود را زیاد حرکت ندهد چون هر حرکتی در مفصل شدت درد را افزایش میدهد.

بتدریج فعالیت های روزانه بیمار محدودتر میشوند و بیمار به علت این درد از یک زندگی سالم و شاد محروم میگردد. این درد موجب لنگش هم میشود.

علت اینست که بیمار سعی میکند در حین راه رفتن فشار کمتری بر روی اندام دردناک وارد کند و در نتیجه نمیتواند خوب راه برود. یعنی در حین راه رفتن دچار لنگیدن است.

درد مفصل ران بعد از تعویض مفصل لگن کاملا و یا تا حد زیادی از بین میرود. علت این که گفته میشود “تا حد زیادی از بین میرود” اینست که بعضی از بیمارانی که دچار تخریب مفصل ران شده اند مشکلات دیگری هم دارند.

بطور مثال تعدادی از این بیماران تنگی کانال نخاعی و یا هرنی دیسک کمری هم دارند و این مشکلات میتوانند درد لگن را نشدید کنند.

بعد از جراحی تعویض مفصل لگن دردی که به علت ساییدگی مفصل ران ایجاد شده است کاملا از بین میرود ولی دردی که به علت تنگی کانال نخاعی و یا هرنی دیسک بین مهره ای در لگن حس میشده است بدون تغییر باقی میماند.

پس قبل از هر عمل جراحی تعویض مفصل لگن باید منشا درد به درستی مشخص شود.

۲ محدودیت حرکتی در مفصل :

خراب شدن مفصل ران در ناحیه لگن موجب محدود شدن حرکات این مفصل میشود. سر استخوان ران دیگر نمیتواند به راحتی در داخل حفره استابولوم حرکت کند.

البته مقداری از این محدودیت حرکت مربوط به سفت و غیر قابل انعطاف شدن رباط ها و تاندون های اطراف مفصل ران است.

بعد از جراحی تعویض مفصل لگن چون سر استخوان ران و کاسه استابولوم هر دو عوض شده اند حرکت مفصل به راحتی انجام میشود.

البته گاهی اوقات ممکن است به علت تغییرات شدیدی که در استخوان های لگن و در بیومکانیک مفصل ران ایجاد شده است و به علت کوتاه شدن شدید رباط ها و تاندون های اطراف مفصل، این محدودیت حرکت بعد از جراحی بطور کامل رفع نشود ولی میتوان گفت که تا حد زیادی بهبود میابد.

۳ کوتاه بودن اندام :

به علت تخریب سر استخوان ران و کاهش ارتفاع سر استخوان ران اندام تحتانی این بیماران کوتاه است. در مواردی این کوتاهی به علت جابجا شدن سر استخوان ران به سمت بالا است.

این کوتاهی میتواند موجب لنگش بیمار شود. با تعویض مفصل لگن این کوتاهی بطور کامل و یا تا حد زیادی از بین میرود.

در صورتیکه کوتاهی در حد ۴-۳ سانتیمتر باشد تقریبا بطور کامل درمان میشود ولی در مواردی که میزان کوتاهی بیش از آن باشد ممکن است تصحیح کامل آن موجب بروز عوارضی مانند آسیب و فلج عصب سیاتیک شود.

در این موارد پزشک معالج با احتیاط عمل کرده وکوتاهی اندام را در حد قابل قبولی جبران میکند.

۴ لنگش :

در تخریب مفصل ران بیمار در حین راه رفتن دچار لنگیدن میشود. این لنگش به علت درد، محدودیت حرکتی و کوتاهی اندام و ضعف عضلات لگن ایجاد میشود.

در مورد سه علت اول بحث شد. در تخریب مفصل ران، بیمار به علت درد، سال ها نتوانسته است خوب راه برود که نتیجه آن ضعیف شدن عضلات لگن است.

ضعف عضلات لگن موجب میشود بیمار نتواند خوب راه برود و به بیان دیگر در حین راه رفتن دچار لنگش میشود.

تعویض مفصل لگن به خودی خود نمیتواند عضلات لگن را قوی کند ولی با از بین رفتن درد، بیمار میتواند بعد از انجام جراحی، نرمش های خاصی را تحت نظر پزشک معالج انجام داده و به وسیله آنها عضلات ضعیف شده را قوی کند. قوی شدن این عضلات میتواند لنگش بیمار را بهبود داده یا کاملا از بین ببرد.

۳   _ پاچنبری (کلاب فوت ) :

پا چنبری شرایطی است که در آن یک کف پا یا هر دو کف پاهای نوزاد به نظر می رسد که در داخل مچ پا چرخیده است. پا به سمت پایین و به سمت داخل و کف پاها روبروی یکدیگر هستند. اصطلاح پزشکی پا چنبری تالیپس اکینوواروس (TEV) یا تالیپس اکینوواروس مادرزادی (CTEV) است. در ۵۰% موارد، هر دو پا درگیر است. طبق گزارش و آمار مؤسسه ملی بهداشت (NIH)، فقط بیش از ۱ نوزاد در هر ۱۰۰۰ نوزاد، با عارضه پا چنبری متولد می شوند. 

میزان درگیری پاچنبری در انسان ها نکته ای که پزشکان در مورد پاچنبری رعایت می کنند این است که آن ها هیچموقع در همان اول کار جراحی را پیشنهاد نمی دهند و سعی می کنند از روش های دیگری بیمار را درمان کنند. پاچنبری نوعی تغییر شکل در پا است که در همان ابتدای تولد در شخص وجود دارد و جلو و عقب پا به سمت داخل کشیده می شوند که یک نوع بد شکلی را در پای انسان به وجود می آورد. نکاتی در مورد پاچنبری وجود دارد که بهتر است با آن ها آشنا شوید  .

 

 از هر ۱۰۰۰ تولدی که رخ می دهد یکی از آن ها دچار پاچنبری می شود ، میزان رخ دادن پاچنبری در پسر ها حدود دو برابر بیشتر از دختر ها صورت می گیرد ، پاچنبری قابلیت یک طرفه یا دو طرفه بودن دارد،  پاچنبری با سابقه های فامیلی هم مرتبط است و می تواند به همان علت رخ دهد ،  اگر خانواده ای یک کودک بیمار داشته باشند ،  پاچنبری در کودک جدید آن ها رخ نمی دهد و احتمال رخ دادن آن حدود ۳ درصد است.

انواع پاچنبری :  پاچنبری را می توان یکی از قدیمی ترین بیماری های ممکن برای انسان شناخت زیرا این بیماری از قدیم در انسان ها وجود داشته است و انسان ها به خوبی با آن آشنایی دارند. به طور کل بیماری پاچنبری که به آن کلاب فوت هم می گویند دو بخش مختلف دارد که ممکن است شخصی دچار یکی از این بخش ها شود که در بند های زیر هرکدام از آن ها به طور کامل بیان شده است.

پاچنبری منفرد یا ناشناخته: معروف ترین و شایع ترین پاچنبری در جهان، پاچنبری منفرد است که اغلب در کودکان رخ می دهد. کودکانی دچار این عارضه می شوند که مشکلات پزشکی دیگری در بدن خود ندارند. پاچنبری غیر منفرد: این پاچنبری خود به تنهایی حضور پیدا نمی کند و در کنار آن بیماری های زیاد دیگری هم مانند اختلالات عصبی-عضلانی، مهره شکاف دار و … هم وجود دارد. هنگامی که این بیماری در کنار یک بیماری دیگری مانند اختلالات عصبی به وجود می آید، نمی توان آن را به همین سادگی درمان کرد زیرا از خود مقاومت نشان می دهد. به همین دلیل زمان درمان بیشتر خواهد بود و در صورت نیاز شخص باید جراحی هم انجام دهد.

درمان پاچنبری :

هدف از درمان این است که درد پا از بین برود و پا عملکرد طبیعی خود را به دست بیاورد، به طوری که بیمار بتواند هنگام راه رفتن و ایستادن کف پای خود را به طور کامل روی زمین بگذارد. یک جراح ارتوپد کودکان، که این شرایط را تجربه می کند، طبیعتا بهترین فرد برای درمان این بیماری خواهد بود. هرچه درمان زودتر انجام گیرد، نتایج بهتری به دست می آید .

۱ – روش پونستی برای پاچنبری :

 درمان اصلی برای پا چنبری، روش پونستی است که در آن یک پزشک متخصص، پای کودک را دستکاری می کند. هدف از این کار این است که حالت خمیده پا اصلاح شود.. سپس، پا از انگشت شست تا ران گچ گرفته می شود تا پا در حالت و موقعیت ثابت خودش قرار بگیرد. این روش معمولا یک جلسه در هفته انجام می شود. درمان دستی و گچ گیری بسیار آرام و با احتیاط انجام می شود و کودک نباید متحمل هیچگونه دردی شود. گچ هر جلسه عوض می شود و وضعیت پا هر بار کمی بیشتر اصلاح می شود. کل این درمان و تعویض گچ ممکن است ۴ تا ۱۰ جلسه و با استفاده از ۴ تا ۱۰ گچ جدید انجام شود. یک جراحی کوچک و جزئی نیز ممکن است در صورت لزوم، پس از درمان پونستی انجام شود تا تاندون آشیل آزاد شود. بیمار پس از اصلاح شدن کف پا، باید کفش های مخصوص متصل به بریس را به پا کند تا پا یا پاها در بهترین موقعیت، ثابت بمانند.این کار برای جلوگیری از عود کردن مشکل و برنگشتن به حالت چنبری لازم است. کودک باید به مدت ۲ تا ۳ ماه و هر روز به مدت ۲۳ ساعت، این کفش ها را بپوشد. پس از این، تا سن ۴ سالگی، فقط در شب و در هنگام چرت روزانه، به پا کند. روش پونستی یک روش موثر است و باید آن را خیلی زود و در سن پائین انجام داد و والدین نیز باید دقت داشته باشند که کفش ها را طبق دستورالعمل به کودک خود بپوشانند. در صورتی که دستورات پزشک دقیقا انجام نشوند، پا ممکن است به وضعیت و موقعیت اولیه خود بازگردد و درمان باید دوباره از نو شروع شود. زمانی که پای کودک در گچ است، والدین باید به تغییرات دما یا رنگ پوست توجه کنند زیرا ممکن است گچ بیش از حد سفت باشد .

۲ _ روش فرانسوی برای درمان پاچنبری :

 روش عملکردی فرانسوی شامل کشش روزانه، ورزش و ماساژ می باشد. پا باید با یک نوار غیر ارتجاعی، بدون حرکت نگه داشته شود. هدف این است که پا به آرامی در موقعیت صحیح خود حرکت دهید. در ۳ ماه اول، این جلسات درمانی عموما توسط یک فیزیوتراپ انجام می گیرد. بیشترین بخش روند بهبودی نیز در این زمان به دست می آید. والدین نیز در طول این مدت،آموزش می بینند تا بتوانند برخی از درمان ها را در خانه انجام دهند. چسب زدن و بستن آتل، تا زمانی که کودک ۲ ساله است ادامه پیدا می کند. این روش در حال حاضر در بسیاری از نواحی ایالات متحده آمریکا موجود نیست. اگر نوزاد به غیر از پا چنبری مشکل دیگری نداشته باشد،درمان معمولا با موفقیت کامل می شود. حتی اگر نتوان این عارضه را به طور کامل اصلاح کرد، ظاهر و عملکرد پا، به نحو قابل توجهی بهبود پیدا می کند.

۳ – درمان چاچنبری با عمل جراحی :

 اگر درمان های دیگر موثر نباشد و یا منجر به اصلاح ناقص عملکرد شود، گاهی اوقات به عمل جراحی نیاز است. قبل از گسترده شدن روش پونستی، عمل جراحی شایع تر بود. میزان جراحی به شدت ناهنجاری و بد شکل بودن پا بستگی دارد. معمولا عمل جراحی در سنین ۹ تا ۱۲ ماهگی انجام می شود و هدف از انجام جراحی، اصلاح تمام اجزای بد شکل پا ناشی از پا چنبری در زمان عمل جراحی است. در مورد پاهایی با نوعی از ناهنجاری ها مانند افزایش قوس کف پا(cavus)، نزدیک شدن متاتارس ها و انگشتان پا به سمت داخل(forefoot adductus)، چرخش پاشنه پا به سمت داخل(hindfoot varus) و مچ پا به سمت پائین(ankle equinus)،از یک روش معمول جراحی با عنوان جراحی بازسازی رباط های صلیبی قدامی و خلفی(PMR) استفاده می شود. این کار از طریق برش در سمت میانی پا و مچ پا انجام می شود، که به صورت خلفی و گاهی اوقات در اطراف جانبی پا گسترش می یابد. در این روش، معمولا رهاسازی (برش) و یا کشیدگی فاسیا پلانتار، چندین تاندون و کپسول ها یا رباط های مفصل مورد نیاز می باشد. به طور معمول بافت های مهم پا تحت عمل قرار گرفته و به ترتیب آزاد می شوند تا اینکه پا بتواند به پوزیشن مناسب پای صاف (ایستاده روی کف پا) برسد. مخصوصا این خیلی مهم است که پوزیشن قوزک پا و پاشنه، نیوترال باشد (متمایل به طرفین نباشد) و هیندفوت (پشت پا) با میدفوت (پای میانی) در یک ردیف قرار بگیرند (یعنی ناویکولار با تالوس و استخوان تاسی (مکعبی) با استخوان کالکانئوس (استخوان پاشنه) هم راستا باشند). وقتی این مفاصل بتوانند هم راستا با هم قرار بگیرند معمولا سیم های نازکی روی این اتصالات قرار داده می شوند تا آنها را در وضعیت صحیح نگه دارند. این سیم ها موقتی بوده و پس از گذشت سه تا چهار هفته از روی پوست برداشته می شوند. وقتی که مفاصل در یک ردیف قرار گرفتند تاندون ها (معمولا تاندون آشیل، تاندون درشت نی خلفی، تاندون فلکسور (خم کننده) بلند شست) قطع شده و طویل می شوند (طولشان تنظیم می شود). برش های ایجاد شده با بخیه های قابل جذب بسته می شوند. سپس پا به مدت ۶ تا ۸ هفته در یک وضعیت صحیح و مناسب، گچ گیری می شود. معمول است که بعد از ۳ تا ۴ هفته گچ تحت بی حسی عوض می شود تا گیره ها برداشته شده و بتوان برای ساختن یک بریس سفارشی AFO یا آرتوز مچ پا-کف پا قالب گیری کرد. تا زمانی که بریس AFO آماده شود، گچ گیری جدید دور ناحیه عمل انجام می گیرد. وقتی گچ برداشته شد بریسAFO برای جلوگیری از این که پا به وضعیت سابق خود برگردد پوشیده می شود. در پاهایی که بدشکلی (دفورمیتی) آن ها با درمان های غیر جراحی به طور جزئی اصلاح شده است ممکن است جراحی وسیعی لازم نباشد و ممکن است فقط قسمت خلفی (پشتی) پا و قوزک تحت عمل قرار گیرد که به آن آزادسازی نسوج خلفی گفته می شود. این عمل با یک برش کوچک تر انجام می شود و شامل آزادسازی فقط کپسول خلفی قوزک پا و مفاصل ساب تالار به همراه طویل کردن تاندون آشیل می باشد. جراحی، بافت اسکار رزیجوال باقی می گذارد (جای زخم باقی می ماند) و معمولا نسبت به درمان های غیر جراحی، سفتی و ضعف بیشتری به همراه دارد. با رشد پاها این پتانسیل وجود دارد که پاها نامتقارن رشد کنند که می تواند به عود بدشکلی پا منجر شود که بر فورفوت (جلوی پا)، هیندفوت (پشت پا) و میدفوت (پای میانی) تاثیر می گذارد. این روش برای بسیاری از بیماران به خوبی عمل می کند اما در بعضی موارد به جراحی ها و آرتروز های اضافی نیاز می شود. مطالعات بلند مدت روی افراد بالغ دچار مشکل پا چنبری بعد از جراحی، مخصوصا آن افرادی که به چندین جراحی نیاز پیدا می کنند نشان می دهد که ممکن است درمان آنها در دراز مدت به نتیجه نرسد. بر طبق یافته های دکتر داب و همکارانش بعضی از بیماران ممکن است همچنان که سن آنها بالا می رود به جراحی های بیشتری نیاز داشته باشند؛ گرچه با توجه به شیوع بافت اسکار باقی مانده از جراحی های اولیه، در مورد اثربخشی این نوع جراحی اختلاف نظر وجود دارد. 

۴ درمان پاچنبری با تنوتومی آشیل :

هنگامی که کودک سعی می کند خود را درمان کند و پاچنبری را از پای خود دور کند، باید گچ گیری کند و تحت درمان قرار بگیرد. حال در همین هنگام پزشک نیاز دارد که یک جراحی سریع به نام تنوتومی که توسط یک چاقوی ظریف انجام می شود، بر روی پای کودک و تاندون آشیل او انجام دهد تا برخی از موارد را در تاندون اصلاح کند. در جراحی تنوتومی تاندون آشیل پا توسط همان چاقوی ظریف بریده می شود و روند طولانی ندارد. هنگامی که این جراحی کوتاه تمام شود، گچ گیری مجددا آغاز می شود. هنگامی که گچ گیری مجددا انجام می شود تاندون خود را ترمیم می کند و از آن محافظت می شود. زخم به جا مانده از این جراحی به بخیه نیاز ندارد زیرا اندازه آن بزرگ نیست و خود در زمان کوتاهی ترمیم خواهد شد. گچ باید سه هفته بر روی پا بماند و بعد از آن هم ترمیم ادامه دارد و کلاب فوت به طور کامل از بین می رود.

۵ – درمان پاچنبری با بریس گذاری :

 بزرگ ترین مشکل پاچنبری این است که نمی توان به طور دقیق رفع آن را اعلام کرد زیرا ممکن است مجددا باز هم به بیمار بازگردد و پای شخص دچار مشکل شود. به همین علت پزشکان برای کودک یک بریس استفاده می کنند و کودک به مدت چند سال باید از آن استفاده کند تا خطرات پاچنبری به طور کامل رفع شود و دیگر اثری از آن باقی نمانده باشد. استفاده از بریس برای خانواده کمی سخت است اما باید دانست که استفاده از بریس ضروری است زیرا پای کودک را در حالت استاندارد قرار می دهد و از زاویه گیری اشتباه کودک جلوگیری می کند. کودک در ابتدا باید تمام شبانه روز را به طور مداوم از بریس استفاده کند تا یک دوره حدودا سه ماهه تمام شود. بعد از آن پزشک طبق نظر خود زمان بریس را کمتر می کند و به جایی می رساند که کودک دیگر در طول روز به بریس نیازی نداشته باشد و تنها در هنگام خواب از آن استفاده کند. البته این مدت در چند ماه رخ نمی دهد و حدود سه الی چهار سال ادامه پیدا خواهد کرد تا کودک برای همیشه از بریس خلاص شود.

۶ – درمان پاچنبری با استفاده ازچکمه و انواع نوار :

 یک مرحله دیگر هم بعد از درمان پاچنبری برای کودک وجود دارد که باید آن را هم روی پای خود انجام دهد و آن هم استفاده از نوعی چکمه خاص است. این چکمه ها که طبق نظر پزشک برای کودک معرفی می شود، از یک نوار استفاده می کند که به اندازه عرض شانه است و پای کودک را به طرف بیرون نگه می دارد. وجود این چکمه باعث می شود که پاچنبری یا کلاب فوت مجددا به پای شخص وارد نشود و نوعی محافظ برای پا است. چکمه ها هم مانند بریس باید به مدت سه ماه تمام روز و شب در پای کودک باشد و فقط یک ساعت می توان آن را از پای کودک خارج کرد که زمان مناسبی برای نظافت کودک است. بعد از گذشت سه ماه کودک تنها در شب باید چکمه ها را بپوشد و در طول روز می تواند از کفش های عادی استفاده کند. کودک شما نباید در حالت سکون قرار بگیرد و مانند تمام کودک های دیگر نیاز به دویدن و بازی دارد. به همین دلیل باید راه رفتن و دویدن را هم در کنار درمان به کودک تان یاد بدهید تا فرم پاهای کودک به خوبی شکل بگیرد. البته دقت کنید که نباید در مدت زمان استفاده از چکمه ها بی دقتی کنید زیرا احتمال بازگشت پاچنبری وجود دارد و بی دقتی شما باعث می شود که روند درمان مجددا آغاز شود  .

عود وبازگشت پا چنبری :

 پاچنبری از آن نوع بیماری هایی است که کودک نمی تواند به طور کامل از آن خلاص شود و هر لحظه امکان بازگشت و عود آن وجود دارد. طبق تحقیقاتی که انجام شده است میان هر ده نفر بیمار به پاچنبری، یک الی دو شخص بیماری شان عود کرده است و پاچنبری مجددا به پای آن ها بازگشته است. علت این بازگشت بی دقتی و عدم توجه در استفاده از بریس ها و چکمه ها است و زمانی که به طور دقیق این موارد پیگیری نشود، پاچنبری باز می گردد. حال زمانی که پاچنبری به پا برمی گردد بسیاری از مراحل درمان مانند گچ گیری نیاز است که مجددا انجام شود اما در برخی موارد دیگر این مراحل طی نمی شود و پزشک مستقیما از جراحی برای درمان پاچنبری استفاده می کند که خود کار خطرناکی است. به همین علت اگر کودک شما به پاچنبری دچار است حتما در درمان های آن دقت کافی داشته باشید و مدت زمان های استفاده از چکمه و بریس را به درستی رعایت کنید و مراقبت های لازم را انجام دهید تا کودک تان به طور کامل مدت درمان خود را طی کند.

۴ دیسک کمر و گردن (بیماری های ستون فقرات )

یکی از شایع ترین دلایل دردهای کمر و گردن، فتق یا بیرون زدگی دیسک بین مهره ای یا به زبان رایج «دیسک» می باشد. در این شماره به توضیح درباره دیسک می پردازیم.وظیفه دیسک بین مهره ای چیست؟ دیسک بالشتکی نرم است که بین مهره های ستون فقرات قرار می گیرد و اجازه می دهد که مهره های استخوانی روی هم بلغزند ونیز همانند کمک فنر ضربات و فشارهای وارده به ستون فقرات را تعدیل می کند. اگر بین مهره های استخوانی دیسک وجود نداشت، ما نمی توانستیم به راحتی کمر و گردن خود را به جلو و عقب خم کنیم و یا به طرفین بچرخانیم. بخشی از ساختمان دیسک که حالت غضروف مانند دارد، به آن اجازه می دهد که با تغییر شکل خود فشار وارده را تحمل نماید. دیسک های ناحیه گردنی نازکتر هستند، و دیسک های ناحیه کمر ضخیم تر می باشند.

بیرون زدگی دیسک بین مهره ای چگونه اتفاق می افتد؟

 اگر فشار وارده بر ستون فقرات بیشتر از حدی باشد که دیسک های بین مهره ای بتوانند با تغییر شکل خود آن را تعدیل کرده و تحمل نمایند، بیرون زدگی دیسک اتفاق می افتد. در این حالت بخشی از دیسک از جایگاه طبیعی خود بیرون می زند که به آن فتق دیسک (Disc Herniation) گفته می شود. البته در موارد شدیدتر، دیسک ممکن است پاره شود که علائم شدیدتری ایجاد می کند. بیرون زدگی دیسک باعث ایجاد فشار بر عصب هایی می شود که از نخاع خارج می شوند. این عصب ها وظایف مختلفی دارند. مثلا تمام حس درد و لامسه دستها، پاها و سایر قسمتهای بدن از طریق این اعصاب به مغز مخابره می شود. فشار دیسک بر این اعصاب می تواند وظایف این عصب ها را مختل کرده، ایجاد درد و یا عوارض حسی و حرکتی نماید.

آیا علائم دیسک فقط در محل بیرون زدگی احساس می شود؟

 خیر. علائم دیسک ممکن است بسیار دورتر از محل فتق دیسک حس گردد. به عنوان مثال عصب سیاتیک که بلند ترین عصب بدن است، عمدتا از مهره های چهارم و پنجم کمر شروع می شود و به نواحی مختلفی از باسن، ران، زانو، ساق و پا می رود و بسیاری از وظایف حسی – حرکتی این مناطق را کنترل می نماید. حالا اگر فردی دچار بیرون زدگی دیسک بین مهره های چهارم و پنجم کمر و نیز دیسک بین مهره پنجم کمر و مهره اول خاجی (Sacral) گردد، ممکن است علائم مختلفی را در باسن، ران، ساق و پا تجربه نماید. پس اگرچه محل مشکل در کمر است، علائم ممکن است در کف پا بروز نمایند.

علائم فتق دیسک چه می باشند؟

علائم فتق دیسک بین مهره های گردن:

خواب رفتن، سوزن سوزن شدن، بیحسی، احساس ضعف در دستها، مچ و آرنج، به همراه درد و یا سوزش ناحیه ای گردن، شانه و بازو همگی ممکن است اتفاق بیافتند.

علائم فتق دیسک بین مهره های کمر و خاجی:  خواب رفتن، سوزن سوزن شدن و بیحسی در کف، مچ و ساق پا، ران و باسن به همراه احساس ضعف، گرفتگی و درد در یک یا هر دو پا به خصوص در هنگام ایستادن یا راه رفتن طولانی مدت می توانند ایجاد گردند. درد ناحیه پایین کمر نیز معمولا جزو اولین علائم است که می تواند یکطرفه یا دو طرفه باشد و یا در وسط کمر حس شود. اگر دیسک کمر درمان نشود، ممکن است اعصاب عمقی تر که به مثانه و روده ها عصب رسانی می کنند نیز تحت فشار قرار گیرند. درگیری این اعصاب می تواند باعث علائمی نظیر احساس فوریت در دفع ادرار، بی اختیاری ادرار و مشکلات حرکتی در دستگاه گوارش گردند.

تشخیص  :  اساس تشخیص بیرون زدگی دیسک شرح حال و معاینه دقیق بیمار توسط پزشک می باشد. با این حال برای اطمینان از تشخیص و رد سایر علل ممکن مانند تنگی کانال نخاع یا وجود تومور، پزشکان معمولا درخواست تصویربرداری به روش MRI می نمایند. MRI نه تنها به تایید تشخیص کمک می نماید، بلکه شدت بیرون زدگی دیسک را هم تعیین می نماید. با داشتن این اطلاعات پزشک می تواند طرح درمانی مناسب برای بیمار را انتخاب نماید.

درمان های غیرجراحی : بیشتر موارد بیرون زدگی دیسک با استراحت، محدودیت برخی حرکات و فعالیتها و درمان های غیرجراحی التیام می یابند. در مرحله حاد بروز دیسک گاهی استراحت مطلق لازم است. بهتر است که تخت بیمار نرم نباشد، به پشت و یا به پهلو بخوابد و از خم شدن و برداشتن بار بیش از دو پاوند، بالا رفتن از پله و هرگونه فعالیت سنگین خودداری نماید. مسکن ها، شل کننده های عضلانی و داروهای ضدالتهاب معمولا به کار برده می شوند. کمپرس سرد و ژل های خنک کننده در چند روز اول و برای رفع گرفتگی عضلات کمر و گردن مفیدند، ولی نباید هر بار بیش از بیست دقیقه به کار برده شوند. پس از رفع اسپاسم و گرفتگی عضلات، به کار بردن  حرارت ملایم مثلا با کمک تشک حرارتی می تواند کمک کننده باشد. تمرینات کششی که با دستور پزشک و یا فیزیوتراپیست انجام گردند نیز می توانند به بهبودی کمک نمایند. هدف نهایی باید تقویت عضلات گردن، کمر و شکم و اصلاح وضعیت ایستادن، راه رفتن و نشستن باشد .

 جراحی دیسک:

درصد کمی از بیماران که درمان های فوق در آنها موثر نیست، نیاز به جراحی پیدا می کنند. در برخی موارد قسمت های بیرون زده دیسک که روی اعصاب مجاور فشار وارد می کنند، توسط جراحی برداشته شده و دیواره دیسک ترمیم می گردد. در یک روش نوین عمل دیسک موسوم به PLDD، یک سوزن از راه پوست وارد دیسک گشته و حرارت به کمک لیزر و از طریق این سوزن به دیسک آسیب دیده می رسد. در نتیجه دیسک کوچک شده و فشار از روی اعصاب مجاور برداشته می شود. این روش که مورد تایید FDA بوده و بدون نیاز به جراحی باز و بیهوشی کامل انجام می گردد، نتایج رضایت آمیزی را در بیشتر بیماران نشان داده است. در بعضی موارد خاص مثلا بیماران با دیسک پاره شده در ناحیه گردن، ممکن است کل دیسک برداشته شده و دو مهره مجاور توسط پروتز فلزی به هم پیوند گردند.