خدمات چشم پزشکی در ایران

 تنبلی چشم( آمبلیوپی ) :

تنبلی چشم یکی از انواع اختلالات بینایی است که بر اثر آن در یک چشم به ظاهر سالم، کاهش دید مرکزی به وجود می آید. در این حالت اگر چه ساختمان ظاهری چشم سالم است اما دید چشم حتی با استفاده از عینک کامل نمی شود. وقتی تکامل بینایی در یکی از چشم ها طبیعی و در چشم دیگری غیرطبیعی باشد چشمی که بینایی اش تکامل پیدا نکرده است مبتلا به ضعف بینایی شده و به تدریج تنبل می شود. تنبلی چشم در 2 تا 3 درصد از کودکان دیده می شود و بهترین زمان برای اصلاح این حالت دوران نوزادی یا اوایل کودکی است. باید یادآوری کنیم اگر چه معمولا یک چشم درگیر است ولی در برخی حالات ممکن است هر دو چشم به صورت همزمان تنبل شوند.

تنبلی چشم در اثر اختلال در عملکرد طبیعی چشم ها و عدم تکامل بینایی اتفاق می افتد. البته در بسیاری از موارد ممکن است علل مرتبط با تنبلی چشم ارثی باشند. این علل به سه دسته تقسیم    می شوند.

1. استرابیسم (لوچی):تنبلی چشم اغلب به دنبال استرابیسم روی می دهد. در استرابیسم یا انحراف چشم ها کودک برای فرار از دوبینی از چشمی که بینایی بهتری دارد استفاده می کند و در نتیجه چشم منحرف تکامل نمی یابد و تنبل می شود.
2. عیوب انکساری:این عیوب انواعی از اختلال های بینایی هستند که با تجویز عینک قابل اصلاح می باشند. تنبلی چشم زمانی اتفاق می افتد که عیب انکساری شامل دوربینی، نزدیک بینی یا آستیگماتیسم در یک چشم (در زمانی که چشم دیگر سالم است) و یا در دو چشم (در حالی که اختلاف قابل توجهی بین شماره دید دو چشم وجود دارد) پدید می آید. در این حالت چشم ضعیف تر تنبل می شود. وجود عیب انکساری شدید در دوچشم نیز می تواند منجر به تنبلی هر دو چشم شود. تشخیص این نوع از تنبلی چشم معمولا مشکل است زیرا در این حالت ظاهر چشم طبیعی بوده و به نظر می رسد دید کودک اشکالی نداشته باشد.
3. عوامل مسدود کننده مسیر بینایی:این عوامل به مواردی مانند افتادگی پلک، آب مروارید، کدورت قرنیه و… گفته می شود. این مشکلات به طور معمول شدیدترین حالت تنبلی چشم را ایجاد می کنند.

نحوه تشخیص تنبلی:

تشخیص تنبلی چشم کار آسانی نیست، زیرا تا زمانی که کودک مشکل واضحی نداشته باشد و یا دچار انحراف واضح چشمی نشود والدین متوجه مشکل بینایی فرزندشان نخواهند شد. چشم پزشک نیز تنبلی چشم را براساس اختلاف قدرت بینایی بین دوچشم یا ضعف بینایی هر دو چشم تشخیص می دهد. اندازه گیری قدرت بینایی در کودکان کار مشکلی است و چشم پزشک باید به وسیله روش های خاص از جمله بررسی چگونگی تمرکز و تعقیب کردن اشیاء توسط یک چشم در حالی که چشم دیگر پوشانده شده، قدرت بینایی کودک را تخمین بزند. باید به این موضوع مهم توجه داشت که ضعف بینایی در یک چشم همیشه به معنای تنبلی چشم نمی باشد. زیرا گاهی ممکن است این مشکل با تجویز عینک اصلاح شود. برخی مواقع نیز سایر بیماری های چشمی مانند آب مروارید، عفونت ها، تومورها و سایر اختلال های داخل چشم موجب کاهش بینایی می شوند که اگر امکان درمان آنها وجود داشته باشد دید کودک نیز اصلاح خواهد شد.

رای اصلاح تنبلی چشم کودک باید بیاموزد از چشم ضعیف تر خود استفاده کند. این کار با قراردادن پوشش بر روی چشم قوی تر به مدت چند هفته و یا چند ماه قابل انجام است. این شیوه موثرترین روش برای درمان تنبلی چشم است.

حتی وقتی که تنبلی اصلاح شد ممکن است به منظور جلوگیری از برگشت آن، استفاده از پوشش بر روی چشم سالم برای مدت ها ضروری باشد. در موارد خاص براساس تشخیص پزشک، به جای بستن چشم می توان از قطره های چشمی یا عدسی های مخصوص که قادر به تار کردن بینایی چشم سالم تر هستند استفاده کرد. روش دیگر درمان تنبلی چشم تحریک و فعال سازی چشم مبتلا با روش های مختلف است که روش «فعال درمان» نامگذاری شده است. این روش فقط در مطب و کلینیک ارتوپتیک قابل انجام است و نیاز به مراجعات متعدد دارد. موضوع مهم دیگر اینکه قبل از درمان تنبلی چشم، درمان مشکلات چشمی زمینه ای الزامی است؛ نمونه این درمان ها شامل اصلاح عیوب انکساری توسط عینک و درمان آب مروارید با عمل جراحی می باشد.

نکته مهم: همه پدرها و مادرها باید بدانند درمان تنبلی چشم به علت انسداد مسیر بینایی مانند وجود آب مروارید فقط در صورتی موفقیت آمیز است که تشخیص و درمان علت زمینه ای در دو تا سه ماه اول بعد از تولد صورت گیرد.

توصیه های ضروری:

توصیه شده است که بینایی تمامی کودکان تا قبل از سن 3 سالگی توسط پزشک ارزیابی شود. بسیاری از پزشکان معاینه های چشم پزشکی را به عنوان بخشی از معاینه های معمول کودکان انجام می دهند و در صورت نیاز، کودک را به چشم پزشک معرفی می کنند. در صورت وجود سابقه خانوادگی ابتلا به استرابیسم یا لوچی، آب مروارید در دوران کودکی یا بیماری های جدی چشمی نسبت به معاینه چشم ها در دوران نوزادی تاکید بیشتری می شود. خوشبختانه روش های نوین، ارزیابی بینایی را در نوزادان و کودکان کم سن مقدور ساخته است. در صورت تشخیص و درمان به موقع تنبلی چشم، بینایی در اکثر کودکان بهبود می یابد.

احتمال موفقیت در درمان تنبلی چشم، در 9 سال اول زندگی بیشتر است. معمولا بعد از گذشت این دوره احتمال بهبود تنبلی بسیار کم می شود. اصولا کودکان تمایل به بستن چشم ندارند و از این کار امتناع می کنند ولی شما به عنوان والدین باید کودک خود را متقاعد به انجام کاری بکنید که به نفع وی است. پیشگیری و دقت خانواده در اجرای دستورهای پزشک از عوامل مهم در موفقیت روند درمان تنبلی چشم است.

انحراف چشم ( استرابیسم ):

استرابیسم چیست؟

به حالتی گفته می شود که چشم ها هم محور نباشند. این عارضه یکی از شایع ترین مشکلات چشمی در کودکان می باشد که حدود 4درصد کودکان کمتر از 6 سال (دختر یا پسر) را درگیر می کند. در این بیماری ممکن است یک یا هر دو چشم به سمت داخل، خارج، بالا یا پایین منحرف شود و نیز ممکن است بیش از یکی از موارد مذکور به طور همزمان در یک کودک مشاهده شود. نام دیگر این بیماری «لوچی» است.

عملکرد همزمان چشم ها:

در دید طبیعی زمانی که دو چشم بر روی یک نقطه واحد تمرکز کنند، مغز تصاویر تشکیل شده در دو چشم را با هم ترکیب کرده و به یک تصویر واحد و سه بعدی تبدیل می کند که این تصویر سه بعدی باعث درک عمقی اشیا می شود. وقتی که یکی از چشم ها در محور طبیعی خود نباشد، دو تصویر مختلف به مغز ارسال می شود. در کودکان، مغز یاد می گیرد که از تصویر چشم منحرف صرف نظر کند و فقط تصویر چشم سالم را ببیند، در این حال حتی اگر در ابتدا دوبینی وجود داشته باشد، به سرعت از بین رفته و کودک درک عمقی اشیا را هم از دست می دهد.

بالغین مبتلا به استرابیسم اکتسابی، اغلب دوبینی دارند، زیرا مغز تصویر را از هر دو چشم دریافت می کند و قادر به حذف تصویر چشم منحرف نیست.

در کنترل حرکات دو چشم، شش عضله دخالت دارند که یکی از این عضلات چشم را به سمت داخل و دیگری به سمت خارج حرکت می دهد. چهار عضله دیگر در حرکت چشم به سمت بالا، پایین و گوشه ها دخالت دارند. برای تمرکز دو چشم بر روی یک نقطه، عملکرد همزمان و هماهنگ عضلات چشم الزامی است. در حرکات همزمان دو چشم نیز باید عضلات هردو چشم هماهنگ عمل کنند. مغز عملکرد عضلات را کنترل می کند واختلال در عملکرد هر یک از عضلات و یا عملکرد مغز منجر به استرابیسم می شود.

سایر بیماری های زمینه ای چشم که کاهش بینایی ایجاد می کنند مانند آب مروارید یا آسیب های چشمی نیز ممکن است منجر به استرابیسم شوند. در بسیاری از کودکان مبتلا به لوچی، علت دقیق آن مشخص نیست.

توجه: استرابیسم در کودکانی که سابقه فامیلی دارند، شایع تر است.

رمان اختصاصی لوچی در کودک بر مبنای معیارهای زیر انجام می شود:

1. سن کودک، سلامت عمومی و سابقه پزشکی
2. تحمل کودک جهت پذیرش درمان های اختصاصی
3. علت استرابیسم
4. نوع استرابیسم و شدت آن

توجه: درمان شامل یک یا چند مورد از موارد زیر باشد:

– استفاده از عینک یا منشور

– قطره های چشمی

– ورزش های چشمی

– استفاده از پوشش بر روی یک یا هر دو چشم به طور متناوب (در صورت وجود هم زمان تنبلی چشم، این روش به اصلاح آن کمک می کند.)

– جراحی: در صورت تشخیص پزشک و عدم پاسخ به سایر درمان ها، این روش یکی از بی خطرترین و موثرترین روش های درمان استرابیسم است.

 

اهداف درمان:

1. هم راستا شدن چشم ها
2. عملکرد مناسب حرکات دو چشمی
3. تکامل مطلوب بینایی و دستیابی به دید واحد دو چشمی

 3 – نیستاگموس :

نیستاگموس چیست  ؟

نیستاگموس حرکت ناگهانی، غیر ارادی و ریتمیک چشم ها است که دارای یک فاز رفت و یک فاز برگشت می باشد. این حرکات ممکن است افقی، عمودی یا چرخشی باشند. نیستاگموس معمولاً دو چشم را گرفتار می کند وغالباً با نگاه به سمت ویژه ای تشدید می شود .

 انواع شایع نیستاگموس

نیستاگموس را می توان به دو نوع حسی و حرکتی تقسیم کرد. به نظر می رسد «نیستاگموس حرکتی» از سنین 6 هفتگی تا سه ماهگی شروع می شود. اعضاء دیگر خانواده ممکن است دچار حرکات چشمی غیر طبیعی مشابهی نیز باشند، معمولاً حرکت افقی است.

غالباً نگاه کردن بسیار نزدیک به اشیاء یا دیدن در جهت های غیر عادی از شدت نیستاگموس می کاهد و بینایی را بهبود می بخشد. خوشبختانه حرکت چشم بیماران باعث دیدن متحرک اشیا نمی شود. با دور شدن اشیاء بینایی ممکن است کاهش یابد اما با نزدیکی آنها بینایی تقریباً طبیعی است. معمولاً هیچ گونه محدودیتی در پتانسیل یادگیری افراد مبتلا به نیستاگموس حرکتی وجود ندارد.

نوع دیگر این عارضه «نیستاگموس حسی» است که با بینایی کاهش یافته به هر دلیلی همراه می شود. نیستاگموس حسی معمولاً در سن 6 تا 8 هفتگی شروع می شود. چشم ها متحرک به نظر می رسند و حرکت آنها گاه تند و گاه کند است. در اغلب موارد چشم ها به طرف بالا می چرخند و پلک ها نیز ممکن است تکان بخورند. گاهی علت کاهش بینایی (مثلا در نوزادان متولد شده با کاتاراکت یا آب مروارید) قابل درمان است. مسائل دیگری که به «نیستاگموس حسی» منجر می شوند (مثل بیماری های عصب چشم یا شبکیه) ممکن است قابل درمان نباشند. با این حال شناخت علت زمینه ای برای پیش بینی وضعیت کودک در آینده از اهمیت ویژه ای برخوردار است.

پرسش این است که این حرکات چشمی چه سودی دارند؟ به طور ساده می توان گفت که با کمک سازوکارهای پیچیده ای که در رابطه تنگاتنگ دستگاه تعادلی و مغز و بینایی وجود دارد، انسان قادر است تصویر شیء را که می خواهد ببیند، بر روی لکه زرد شبکیه نگه دارد تا حداکثر بینایی حاصل شود و حرکات شیء یا حرکات بدن و سر تغییری در تصویر ایجاد نکند زیرا اگر حرکتی در سر انسان رخ دهد و سازوکارهای جبرانی نتوانند با ایجاد حرکات اصلاحی چشم، تصویر را بر روی شبکیه نگهدارند، فرد دید واضحی از شیء مورد نظر نخواهد داشت.

برای ساده تر شدن مطلب می توان مثال های زیر را مطرح کرد:

1. اگر حرکات پرسوئیتی «حرکات تعقیبی آهسته» چشم ها وجود نداشتند نمی توانستیم تصویر کاملاً واضحی از یک شیء در حال حرکت به طور مداوم داشته باشیم.
2. اگر حرکات نیستاگموسی وجود نداشتند، درون قطار قادر نبودیم محیط بیرون را لحظه به لحظه تماشا کنیم و تصاویر مانند یک نوار فیلم مبهم و تار از معرض دید ما رد می شدند. در مثال حاضر، تصویر اشیاء بیرون را با یک حرکت آرام در خلاف جهت حرکت قطار دنبال می کنیم و پس از آنکه شیء از حوزه دید ما خارج شده، با یک حرکت ساکادی «حرکات سریع چشم» چشم ها به نقطه اولیه برگردانده می شود.

علل نیستاگموس

در بیشتر افرادی که نیستاگموس دارند، این مشکل مادرزادی است «که می تواند حسی یا حرکتی باشد». نیستاگموس حسی بر روی یک بیماری زمینه ای چشم «با کاهش شدید بینایی از ابتدای تولد» ایجاد می شود. از جمله این بیماری ها کاتاراکت یا آب مروارید، گلوکوم یا آب سیاه مادرزادی، آلبینسیم، اختلالات مادرزادی شبکیه و عصب بینایی را نام برد. در نیستاگموس حرکتی اختلال چشمی دیگری وجود ندارد و این بیماران از قدرت بینایی خوبی برخوردار هستند.

به ندرت نیستاگموس در اثر تومورهای مغزی یا اختلالات عصبی شدید رخ می دهد. نیستاگموس ممکن است به صورت ارثی و بدون همراهی با بیماری دیگری باشد.

نیستاگموس می تواند ناشی از مصرف دارو باشند. این نوع نیستاگموس به ندرت با دوبینی همراه است و غالباً دید اطراف را با مشکل مواجه می سازد. علل دیگر شامل نوشیدن بیش از حد الکل یا استفاده از داروهای کنترل بیماری است. غالباً این گونه نیستاگموس با قطع مصرف دارو بهبود می یابد.

برخی از افراد می توانند «نیستاگموس ارادی» ایجاد کنند همان طوری که می توانند گوش های خود را تکان دهند. به عبارت دیگر آنها می توانند حرکت های افقی، سریع و خوب را ایجاد و برای مدت کوتاهی آنها را ادامه دهند. غالباً این گونه نیستاگموس برای جلب توجه به کار گرفته می شود.

نیستاگموس ناشی از بیماری کمتر دیده می شود. غالباً با نشانه ها و علائم نورولوژیکی همراه است که شدت بیماری را نشان می دهند.

 علائم نیستاگموس

علامت اصلی همان حرکات ریتمیک است که در اغلب موارد با چشم غیر مسلح نیز قابل تشخیص است. در برخی بیماران وجود وضعیت غیرطبیعی جبرانی سر برای قرار گرفتن در وضعیتی است که کمترین میزان نیستاگموس وجود دارد. در برخی از بیماران ممکن است همزمان با نیستاگموس، انحراف چشم نیز وجود داشته باشد.

علاوه بر علائم فوق، در موارد حسی سایر علائم بیماری زمینه ای چشمی همچون افتادگی پلک ها، کاتاراکت، بیماری شبکیه یا عصب بینایی نیز قابل تشخیص هستند. در مواردی که شک به بیماری زمینه ای سیستم عصبی وجود دارد، بررسی های لازم در این زمینه باید انجام شده و کودک سریع تر به متخصص مغز و اعصاب معرفی شود.