فرم پذیرش بیمار خارجی

شرکت گردشگری سلامت مد توریسم 24

فرم پذیرش بیمار بین الملل

لطفا قبل از تکمیل فرم به نکات زیر توجه فرمائید :
1- فرمت کلیه فایلهای ضمیمه : jpg, gif, pdf, png است
2- کلیه مدارک مرتبط با هم (آزمایشات و ... ) در یک فایل فشرده ( zip , rar) کرده و بعد ارسال کنید

فیلد های "*" اجباری هستند

جنسیت*
وضعیت تاهل
آدرس محل سکونت

مدارک و مستندات بیماری خود را به پیوست ارسال فرمایید

اگر چنانچه در هر مورد بیش از یک مدرک دارید همه آنها را در یک فایل فشرده (zip , rar) نموده و سپس ارسال نمائید.
فایل را اینجا رها کنید یا
حداکثر اندازه فایل: 160 MB.
    حداکثر اندازه فایل: 160 MB.
    حداکثر اندازه فایل: 160 MB.
    حداکثر اندازه فایل: 160 MB.
    حداکثر اندازه فایل: 160 MB.