بیماری های پلک و مجاری اشک

۱ – جراحی مجاری اشکی کودکان :

هر چشم یک غده اشکی دارد؛ غدد اشکی یا «Lacrimal Gland» در قسمت بالا و خارج کره چشم قرار گرفته و به همراه غدد اشکی کمکی در زیر لبه پلک قرار می گیرند و باعث ترشح قسمت آبکی اشک می شوند .

لایه های اشکی:

1. داخلی ترین و نازک ترین لایه موکوس است که توسط سلول هایی در ملتحمه تولید و ترشح می شود.
2. لایه میانی ضخیم ترین لایه است و در واقع مانند محلول بسیار رقیق آب و نمک می باشد. غدد اشکی اصلی و کمکی این قسمت از اشک را تولید می کنند. عملکرد این لایه باعث مرطوب نگاه داشته شدن چشم و بیرون راندن گرد و غبار و اجسام خارجی می شود. اشکال در ترشح این لایه آبکی چشم، شایع ترین علت ایجاد خشکی چشم است و این بیماری اصطلاحا «کراتوکونژکتیویت سیکا» نامیده می شود.
3. سطحی ترین لایه اشک، لایه بسیار نازکی از جنس چربی است که به وسیله غدد میبومین ترشح می شود. وظیفه اصلی این لایه جلوگیری از تبخیر لایه های آبکی زیرین خود است.

اشک در سطح چشم منتشر شده و سپس از طریق دو منفذ کوچک  punctum  که در لبه داخلی پلک بالا و پایین هستند وارد مجاری اشکی Lacrimal Duct و کیسه اشکی  Lacrimal Sac شده و در نهایت از طریق مجرای نازولاکریمال یا (دماغی اشکی) وارد بینی می شود. به همین دلیل است که ما در موقع گریه کردن دچار آب ریزش بینی می شویم. بنابراین سیستم اشکی ما شامل غدد اشکی اصلی و کمکی، مجاری اشکی، کیسه اشکی و مجرای نازولاکریمال است.

به انسداد مجرای باریک نازولاکریمال که به طور طبیعی باعث درناژ (تخلیه) اشک از سطح چشم می شود انسداد مجرای اشکی گفته می شود که به دو صورت اکتسابی و مادرزادی است.

علت انسداد مادرزادی مجرای اشکی نازولاکریمال:

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان شایع است. ۶ تا ۱۰درصد کودکان قبل از باز شدن کامل مجاری اشکی به دنیا می آیند. در بعضی منابع عنوان شده است که شیوع این اختلال در نوزادان ۵۰%  است. علت این انسداد باقی ماندن مامبران (پرده) در انتهای مجرای نازولاکریمال در سمت بینی است.

نشانه های انسداد مادرزادی مجرای اشکی:

معمولاً نوزادانی که این مشکل را دارند در ۲ تا ۶ هفته اول بعد از تولد علائمی نشان می دهند که شایع ترین آنها اشک ریزش است. در یک ماه اول بعد از تولد ترشح رفلکسی اشک یا (ریزش اشک) در زمان گریه کردن نداریم و اگر اشک بیاید به احتمال زیاد پاتولوژیک (ناشی از یک بیماری) است. از علائم دیگر این بیماری ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی است که در این صورت ناحیه زیر چشم، نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است. ممکن است این ناحیه متورم شود و ترشح موکوسی در کناره داخلی چشم دیده شود. در ۱/۳ موارد این درگیری دو طرفه است. معمولاً علائم نوزاد با گرد و غبار و باد تشدید می شود اما ترس از نور photophobia وجود ندارد.

 

توجه: در کودکانی که اشک ریزش و photophobia دارند، گلوکوم مادرزادی باید در نظر گرفته شود.

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان در اغلب موارد خود به خود بهبود می یابد به طوری که معمولاً تا قبل از ۱ سالگی در ۹۵% کودکان مجرای اشکی باز می شود. با این حال درمان های مداخله ای این بیماری شامل روش های غیر جراحی و جراحی است.

1. درمانconservative (غیر جراحی): شامل تحت نظر گرفتن، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است. برای ماساژ لازم است که دست خود را بشوید و انگشت اشاره خود را روی کناره داخلی (سمت بینی) چشم قرار دهید و به سمت پایین فشار دهید. همچنین ممکن است از شما خواسته شود تا از کمپرس گرم استفاده کنید. درصورت وجود عفونت، استفاده از یک پماد یا قطره آنتی بیوتیک موضعی مفید است. توجه داشته باشید که آنتی بیوتیک باعث برطرف شدن انسداد نمی شود.

اگر انسداد مجرای اشکی بعد از چند ماه با درمان های فوق برطرف نشود، یا یک عفونت شدید رخ دهد و یا کودک شما عفونت های عود کننده داشته باشد لازم است probing صورت گیرد که در ۹۵-۸۵% موارد در کودکان زیر یک سال موفقیت آمیز است ولی با افزایش سن کودک احتمال موفقیت کاهش می یابد.

2. عملprobing : یک روش جراحی است که حدوداً ۱۰ دقیقه طول می کشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می شود تا انسداد را برطرف کند. برخی از پزشکان معتقدند سن مناسبprobing شش ماهگی است که بدون بیهوشی عمومی در کلینیک قابل انجام است اما عده ای نیز معتقدند probing تا یک سالگی به تاخیر انداخته شود تا حداکثر شانس باز شدن خود به خودی مجرای اشک به کودک داده می شود. این روش جراحی در این سن در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.

اگر probing ناموفق باشد و یا در این اقدام نشان داده شود که stenosis (تنگی و باریکی مجرا) وجود دارد ممکن است نیاز به اقدامات جراحی گسترده تری مانند silicone tube intubation باشد که در این روش یک لوله از جنس سیلیکون در داخل مجرای اشکی به مدت ۶ ماه گذشته می شود که موجب انبساط مجرا شده و بعد از این مدت طی یک جراحی کوچک از چشم خارج می شود.

3. Balloon Dacryoplasty :  یک روش جدید جراحی است که در آن یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کار گذاشته می شود. در ابتدا این بالون توسط یک مایع استریل به مدت ۹۰ ثانیه منبسط می شود و سپس مایع خارج می شود و مجدداً بالون به مدت ۶۰ ثانیه منبسط شده و در انتها مایع خارج می شود. میزان موفقیت این روش بین ۱۰۰-۸۰% گزارش شده است.
4. DCR: در موارد نادری که کودکان علی رغم اقدامات درمانی فوق همچنان اشک ریزش دارند ممکن است در کودکان مانند بزرگسالان  DCR   یا  Dacryocystorhinostomy  انجام شود.

این روش که درمان اصلی در اکثر بیماران مبتلا به انسداد اکتسابی نیز می باشد باید در افرادی مورد استفاده قرارگیرد که داکریوسیستیت راجعه یا (بازگشت مایع موکوئیدی)، اتساع دردناک کیسه اشکی و یا اشک ریزش آزاردهنده دارند. اگرچه روش های مختلفی برای درمان این حالت وجود دارد اما تکنیک اصلی در همه آنها باز کردن یک راه عبور از داخل کیسه اشکی به فضای بینی است .

۲ – جراحی اندسکوبیک انسداد مجاری اشکی :

در انسداد مجرای اشکی که در بالغین روی می دهد افراد دچار اشک ریزش مداوم و ترشح از چشم مبتلا هستند، علت این بیماری به طور دقیق شناخته نشده است و دلایل مختلفی برای آن مطرح است ولی نکته مهم آن است که در اکثر این افراد ( بیش از %۶۰ موارد) مشکلات دیگر آناتومیک و التهابی بینی مانند انحراف تیغه بینی، پولیپ مخاط بینی، سینوزیت و یا مجاورت نزدیک قدامی ترین سلول هوایی سینوس اتموئید  به مجرای اشکی و یا مشکلات دیگر وجود دارد.

تجربه نشان داده است در طی جراحی مجرای اشکی که در آن  مسیر جدیدی برای تخلیه اشک به بینی ایجاد می شود، اگر این مشکلات برطرف نشود احتمال به نتیجه نرسیدن جراحی مجرای اشکی زیادتر است.

در این روش جراحی با کمک آندوسکوپ از راه بینی ابتدا مشکلات داخل بینی را بر طرف و سپس مجرای اشکی جدیدی ایجاد می شود بدون آنکه برشی از راه پوست ایجاد و اسکاری باقی بماند.

به عبارت دیگر، عمل جراحی انسداد مجرای اشکی بالغین به روش اندوسکوپیک یا Endoscopic DCR، تکنیکی قابل قبول در درمان انسداد مسیر بینی اشکی است.

 

این عمل جراحی مسیری برای تخلیه مستقیم اشک از کیسه اشکی به داخل حفره بینی می گشاید و طی جراحی قسمت مسدود شده مجرای اشکی به بینی تغییر می کند. باید توجه داشت انسداد اکتسابی مجرای اشکی به بینی، اختلالی نسبتاً شایع است.

1. التهاب های حاد و مزمن مجرای اشکی
2. ضربه
3. انسداد مجرای اشکی مادرزادی

 

علائم بیماری:

1. اشک ریزش
2. تورم پلک
3. تورم کیسه اشکی
4. ترشح چرکی
5. تاری دید
6. احساس درد در صورت
7. التهاب کیسه اشکی
8. عفونت راجعه ملتحمه

 

موفقیت جراحی انسداد مجرای اشکی در بالغین به روش اندوسکوپیک:

میزان موفقیت روش عمل اندوسکوپی مجرای اشکی، بین ۷۰ تا ۹۵ درصد می باشد، که برابر با روش کلاسیک DCR است.

۳ – افتادگی پلک:

افتادگی پلک یا پتوز عارضه ای است که مشخصه آن شل شدن و افتادن پلک بالا است. این عارضه که در اصطلاح پزشکی «بلفاروپتوز» نیز گفته می شود، دارای گونه های متفاوتی است. برای مثال افتادگی یک پلک «پتوز یک طرفه» و افتادگی دو پلک «پتوز دوطرفه» نامیده می شود. چنانچه پوست اضافی و پف کرده در بخش فوقانی پلک بالا وجود داشته باشد، به آن عارضه درماتوکالاسیس  ( Dermatochalasis ) می گویند.

افتادگی پلک گاهی مادرزادی است و گاهی در طول عمر ایجاد می شود و اکتسابی است. پتوز ممکن است موقتی یا دائمی باشد. درمان متداول افتادگی پلک معمولاً جراحی است. این عمل بر روی عضله بالابرنده پلک (عضله مولر یا عضله لواتور/ آپونوروز) انجام می شود.

پس نتیجه می گیریم:

1. یک یا هر دو چشم را درگیر کند.
2. وراثتی باشد.
3. در بدو تولد بروز کند.
4. در سنین بالاتر اتفاق بیفتد.

پتوز مادرزادی به معنای وجود پتوز در بدو تولد می باشد. اگر کودکی با پتوز متوسط تا شدید متولد شود، ممکن است بری تکامل بینایی نیازمند درمان فوری باشد.

پتوز مادرزادی اغلب در اثر نقص در تکامل عضله بالابرنده پلک فوقانی که عضله لواتور نام دارد، اتفاق می افتد. اگرچه معمولاً یک اختلال مجزا می باشد، ولی در موارد مادرزادی، ممکن است همراه با اختلالات زیر باشد:

• اختلال حرکات چشمی
• بیماری های عضلانی
• تومورهای پلک یا سایر تومورها
• اختلالات عصبی
• عیوب انکساری

پتوز مادرزادی معمولاً با گذشت زمان بهبود نمی یابد.

شایع ترین علامت آشکار پتوز در کودکان، افتادگی پلک می باشد. در پتوز مادرزادی، اغلب عدم تقارن چین پلک فوقانی وجود دارد. کودکان مبتلا به پتوز ممکن است برای دیدن مجبور شوند گردن خود را به عقب خم کنند یا ابروها را به سمت بالا بکشند. این مانورهای سر و صورت نشان می دهند که کودک سعی می کند برای دیدن از هر دوچشم استفاده نماید. بعد از گذشت چند سال، این وضعیت های غیر طبیعی سر ممکن است منجر به اختلالات ظاهری سر و گردن شوند.

 

مشکلات ناشی از پتوز در کودکان کدامند؟

شایع ترین اختلال جدی مرتبط با پتوز دوران کودکی، آمبلیوپی (تنبلی چشم) می باشد. به دو علت پتوز می تواند ایجاد تنبلی چشم کند:

• انسداد مسیر بینایی در موارد پتوز شدید
• ایجاد آستیگماتیسم و تاری دید ناشی از آن به علاوه پتوز ممکن است در صورت وجود انحراف چشم آن را مخفی نماید و این مورد نیز می تواند منجر به تنبلی چشم شود.

پتوز مادرزادی چگونه درمان می شود؟

در اغلب موارد، پتوز کودکان با جراحی درمان می شود. اگر تنبلی چشم هم وجود داشته باشد، ممکن است درمان با قرار دادن پوشش بر روی چشم سالم، استفاده از عینک یا قطره چشمی ضروری باشد. تشخیص لزوم انجام جراحی و انتخاب روش مناسب، بر اساس عوامل زیر صورت می گیرد:

• سن کودک
• درگیری یک یا هر دو پلک
• شدت پتوز
• قدرت عضلات بالا برنده و پایین آورنده پلک
• وضعیت حرکات چشمی

 

در اوایل دوران زندگی معمولاً ضرورتی به انجام جراحی برای موارد خفیف تا متوسط پتوز وجود ندارد. هم در موارد مذکور و هم موارد شدیدی که تحت عمل جراحی قرار گرفته اند، باید به طور منظم از نظر تنبلی چشم، عیوب انکساری و حالت های وابسته توسط چشم پزشک بررسی و در صورت نیاز تحت درمان قرار گیرند.